Desempenho do óxido nítrico na sepse: uma revisão de escopo / Desempeño del óxido nítrico en la sepsis: una revisión de alcance / Performance of nitric oxide in sepsis: a scoping review

Resumo Objetivo Mapear as evidências disponíveis sobre as ações do óxido nítrico na fisiopatologia da sepse e sua relação com a gravidade de pacientes sépticos. Método Revisão de escopo de acordo com a metodologia do Joanna Briggs Institute. Realizou-se busca por estudos que evidenciaram as ações do óxido nítrico na sepse e se o seu aumento está associado à gravidade de pacientes sépticos. Dois revisores independentes fizeram o mapeamento das informações utilizando um instrumento de extração de dados previamente elaborado. Os dados foram analisados quanto à sua relevância, sendo posteriormente extraídos e sintetizados. Resultados De 1342 estudos, 11 foram incluídos na revisão. O primeiro foi publicado em 2017 e o último, em 2022. A maioria foi desenvolvida nos Estados Unidos, na China e na Alemanha. Os estudos apresentaram informações referentes as ações do óxido nítrico, sintetizando sua biodisponibilidade e os inibidores endógenos relacionados a sua produção, além de abordarem a relação do óxido nítrico com a gravidade da sepse. Conclusão A produção de óxido nítrico fisiológico durante a sepse atua como protetor vascular, principalmente na microcirculação, porém, em altas concentrações, contribui para a disfunção vascular, que subverte a fisiologia da regulação da pressão arterial, causando profunda vasodilatação e hipotensão refratária e aumentando a gravidade de pacientes sépticos.

Resumen Objetivo Mapear las evidencias disponibles sobre las acciones del óxido nítrico en la fisiopatología de la sepsis y su relación con la gravedad de pacientes sépticos. Métodos Revisión de alcance de acuerdo con la metodología del Joanna Briggs Institute. Se realizó una búsqueda de estudios que evidenciaron las acciones del óxido nítrico en la sepsis y si su aumento estaba asociado a la gravedad de pacientes sépticos. Dos revisores independientes hicieron el mapeo de la información utilizando un instrumento de extracción de datos previamente elaborado. Los datos se analizaron respecto a su relevancia, para luego extraerlos y sintetizarlos. Resultados De 1342 estudios, se incluyeron 11 en la revisión. El primero fue publicado en 2017 y el último en 2022. La mayoría se realizó en Estados Unidos, China y Alemania. Los estudios presentaron información referente a las acciones del óxido nítrico, sintetizando su biodisponibilidad y los inhibidores endógenos relacionados con su producción, además de abordar la relación del óxido nítrico con la gravedad de la sepsis. Conclusión La producción de óxido nítrico fisiológico durante la sepsis actúa como protector vascular, principalmente en la microcirculación. Sin embargo, en altas concentraciones, contribuye a la disfunción vascular, que subvierte la fisiología de la regulación de la presión arterial, causa una profunda vasodilatación e hipotensión refractaria y aumenta la gravedad de pacientes sépticos. Registro da revisão de escopo no Open Science Framework: https://doi.org/10.17605/OSF.IO/MXDK2

Abstract Objective Map the available evidence on the actions of nitric oxide in the pathophysiology of sepsis and its relationship with the severity of sepsis in patients. Method Scoping review following the Joanna Briggs Institute methodology. A search was carried out for studies that highlighted the actions of nitric oxide in sepsis, informing whether its increase is associated with the severity of sepsis in patients. Two independent reviewers mapped the information using a previously designed data extraction instrument. The data was analyzed for its relevance and then extracted and synthesized. Results Eleven of 1342 studies were included in the review. The first of them was published in 2017 and the last in 2022. Most of them were developed in the USA, China, and Germany. Studies have reported the actions and bioavailability of nitric oxide and endogenous inhibitors related to its production, and related nitric oxide to the severity of sepsis. Conclusion The physiological production of nitric oxide during sepsis acts as a vascular protector, mainly in the microcirculation but contributes to vascular dysfunction in high concentrations, subverting the regulation of blood pressure, causing deep vasodilation and refractory hypotension, and increasing the severity of sepsis in patients. Registration of the scoping review in the Open Science Framework: https://doi.org/10.17605/OSF.IO/MXDK2

Clinical evaluation of peripheral tissue perfusion as a predictor of mortality in sepsis and septic shock in the intensive care unit: Systematic review and meta-analysis / Evaluación clínica de la perfusión tisular periférica como predictor de mortalidad en sepsis y choque séptico en la unidad de terapia intensiva: Revisión sistemática y metaanálisis

Objective: To determine the diagnostic performance of the clinical evaluation of peripheral tissue perfusion in the prediction of mortality. Design: Systematic review and meta-analysis. Setting: Intensive care unit. Patients and participants: Patients with sepsis and septic shock. Intervention: Studies of patients with sepsis and/or septic shock that associated clinical monitoring of tissue perfusion with mortality were included. A systematic review was performed by searching the PubMed/MEDLINE, Cochrane Library, SCOPUS, and OVID databases. Main variables of interest: The risk of bias was assessed with the QUADAS-2 tool. Sensitivity and specificity were calculated to evaluate the predictive accuracy for mortality. Review Manager software version 5.4 was used to draw the forest plot graphs, and Stata version 15.1 was used to build the hierarchical summary receiver operating characteristic model. Results: Thirteen studies were included, with a total of 1667 patients and 17 analyses. Two articles evaluated the temperature gradient, four evaluated the capillary refill time, and seven evaluated the mottling in the skin. In most studies, the outcome was mortality at 14 or 28 days. The pooled sensitivity of the included studies was 70%, specificity 75.9% (95% CI, 61.6%–86.2%), diagnostic odds ratio 7.41 (95% CI, 3.91–14.04), and positive and negative likelihood ratios 2.91 (95% CI, 1.80–4.72) and 0.39 (95% CI, 0.30–0.51), respectively. Conclusions: Clinical evaluation of tissue perfusion at the bedside is a useful tool, with moderate sensitivity and specificity, to identify patients with a higher risk of death among those with sepsis and septic shock. (AU)

Objetivo: Determinar el rendimiento diagnóstico de la evaluación clínica de la perfusión tisular periférica en la predicción de mortalidad. Diseño: Revisión sistemática y metaanálisis. Ámbito: Unidad de cuidados intensivos. Pacientes y participantes: Pacientes con sepsis y shock séptico. Intervenciones: Se incluyeron estudios de pacientes con sepsis y/o shock séptico que asociaron la monitorización clínica de la perfusión tisular con la mortalidad. Se realizó una revisión sistemática buscando en las bases de datos PubMed/MEDLINE, Cochrane Library, SCOPUS y OVID. Variables de interés principales: El riesgo de sesgo se evaluó con la herramienta QUADAS-2. Se calcularon la sensibilidad y la especificidad para evaluar la precisión predictiva de la mortalidad. Resultados: Se incluyeron trece estudios, con un total de 1667 pacientes y 17 análisis. Dos artículos evaluaron gradiente de temperatura, cuatro evaluaron tiempo de llenado capilar y siete evaluaron moteado en la piel. La mayoría de los estudios midieron mortalidad a 14 o 28 días. La sensibilidad agrupada de los estudios incluidos fue 70% y especificidad 75,9% (IC del 95%, 61,6%–86,2%), la razón de probabilidad diagnóstica 7,41 (IC del 95%, 3,91–14,04) y la razón de probabilidad positiva y negativa 2,91 (IC del 95%, IC, 1,80–4,72) y 0,39 (IC 95%, 0,30–0,51), respectivamente. Conclusiones: La evaluación clínica de la perfusión tisular es una herramienta útil, con sensibilidad y especificidad moderadas, para identificar pacientes con sepsis y shock séptico con mayor riesgo de muerte. (AU)

Índice leucocitos/eosinófilos como marcador pronóstico del choque séptico / Leukocyte/eosinophil Ratio as a Prognostic Marker of Septic Choque

Introducción: Se ha reconocido mundialmente el choque séptico como causa de una alta incidencia en la mortalidad. La incorporación de nuevos biomarcadores posibilita la obtención de un diagnóstico rápido y preciso. Objetivo: Evaluar la utilidad del índice leucocitos/eosinófilos como marcador pronóstico del choque séptico. Métodos: Se realizó una investigación en dos etapas: la primera descriptiva en la cual se detallaron las características clínicas, epidemiológicas y las variaciones de los estudios de laboratorio y la segunda explicativa de cohorte para estimar el valor predictivo del biomarcador leucocitos/eosinopenia en el choque séptico. Se realizó el recuento de eosinófilos y se obtuvo la media aritmética. Se consideró eosinopenia relativa con valores por debajo de la media de eosinófilos. Resultados: En el estudio se demostró que la leucocitosis fue de (27,4 células*mm3), la disminución del hematocrito (32,2 por ciento) y el descenso del número plaquetario (125,6 célula*mm3) prevalecen en el choque séptico. Además se refleja el descenso de los eosinófilos (18,5 células/mcl), aumento del índice leucocitos/eosinófilos (148,1) y empeoramiento del SOFA (2,8). El aumento del índice leucocitos/eosinófilos se correlaciona con el aumento de la proteína C reactiva y la procalcitonina. Conclusiones: La correlación de la leucocitosis y la eosinopenia mostró la utilidad del índice leucocitos/eosinopenia como factor de predicción del choque séptico(AU)

Introduction: Septic shock has been recognized worldwide as a cause of high incidence of mortality. The incorporation of new biomarkers makes it possible to obtain a rapid and accurate diagnosis. Objective: To evaluate the usefulness of the leukocyte/eosinophil ratio as a prognostic marker of septic shock. Methods: An investigation was carried out in two stages: in the first (the descriptive phase) the clinical and epidemiological characteristics and variations of the laboratory studies were detailed and in the second (the explanatory cohort phase), the predictive value of the leukocytes/eosinopenia biomarker in septic shock was estimated. The eosinophil count was performed and the arithmetic mean was obtained. Relative eosinopenia was considered with eosinophil values below the average. Results: The study showed that leukocytosis was 27.4 cells*mm3, hematocrit decreased in 32.2percent and decreased platelet number (125.6 cells*mm3) prevail in septic shock. In addition, a decrease in eosinophils (18.5 cells/mcl), an increase in the leukocyte/eosinophil ratio (148.1) and worsening of SOFA (2.8) are reflected. The increase in the leukocyte/eosinophil ratio is correlated with the increase in C-reactive protein and procalcitonin. Conclusions: The correlation of leukocytosis and eosinopenia showed the usefulness of the leukocyte/eosinopenia index as a predictor of septic shock(AU)

Lack of change in the respiratory quotient during oxygen supply dependence in endotoxemic shock: a subanalysis of an experimental controlled study / Ausência de alteração no quociente respiratório durante a dependência do suprimento de oxigênio no choque endotoxêmico: subanálise de um estudo experimental controlado

ABSTRACT Objective: To evaluate if the reductions in systemic and renal oxygen consumption are associated with the development of evidence of anaerobic metabolism. Methods: This is a subanalysis of a previously published study. In anesthetized and mechanically ventilated sheep, we measured the respiratory quotient by indirect calorimetry and its systemic, renal, and intestinal surrogates (the ratios of the venous-arterial carbon dioxide pressure and content difference to the arterial-venous oxygen content difference. The Endotoxemic Shock Group (n = 12) was measured at baseline, after 60 minutes of endotoxemic shock, and after 60 and 120 minutes of fluid and norepinephrine resuscitation, and the values were compared with those of a Control Group (n = 12) without interventions. Results: Endotoxemic shock decreased systemic and renal oxygen consumption (6.3 [5.6 - 6.6] versus 7.4 [6.3 - 8.5] mL/minute/kg and 3.7 [3.3 - 4.5] versus 5.4 [4.6 - 9.4] mL/minute/100g; p < 0.05 for both). After 120 minutes of resuscitation, systemic oxygen consumption was normalized, but renal oxygen consumption remained decreased (6.3 [5.9 - 8.2] versus 7.1 [6.1 - 8.6] mL/minute/100g; p = not significance and 3.8 [1.9 - 4.8] versus 5.7 [4.5 - 7.1]; p < 0.05). The respiratory quotient and the systemic, renal and intestinal ratios of the venous-arterial carbon dioxide pressure and content difference to the arterial-venous oxygen content difference did not change throughout the experiments. Conclusion: In this experimental model of septic shock, oxygen supply dependence was not associated with increases in the respiratory quotient or its surrogates. Putative explanations for these findings are the absence of anaerobic metabolism or the poor sensitivity of these variables in detecting this condition.

RESUMO Objetivo: Avaliar se as reduções do consumo de oxigênio sistêmico e renal estão associadas ao desenvolvimento de evidências de metabolismo anaeróbico. Métodos: Esta é uma subanálise de estudo já publicado. Em ovinos anestesiados e ventilados mecanicamente, medimos o quociente respiratório por calorimetria indireta e seus substitutos sistêmicos, renais e intestinais (as razões entre a diferença de pressão venoarterial do teor de dióxido de carbono e a diferença arteriovenosa do teor de oxigênio). O Grupo Choque Endotoxêmico (n = 12) foi medido inicialmente, após 60 minutos do choque endotoxêmico e após 60 e 120 minutos da ressuscitação com fluidos e norepinefrina, e os valores foram comparados com os do Grupo Controle (n = 12) sem intervenções. Resultados: O choque endotoxêmico diminuiu o consumo de oxigênio sistêmico e renal (6,3 [5,6 - 6,6] versus 7,4 [6,3 - 8,5] mL/minuto/kg e 3,7 [3,3 - 4,5] versus 5,4 [4,6 - 9,4] mL/minuto/100g; p < 0,05 para ambos). Após 120 minutos de ressuscitação, o consumo sistêmico de oxigênio foi normalizado, mas o consumo renal de oxigênio permaneceu reduzido (6,3 [5,9 - 8,2] versus 7,1 [6,1 - 8,6] mL/minuto/100g; p = NS e 3,8 [1,9 - 4,8] versus 5,7 [4,5 - 7,1]; p < 0,05). O quociente respiratório e as razões sistêmica, renal e intestinal entre a diferença na pressão venoarterial do teor de dióxido de carbono e a diferença arteriovenosa do teor de oxigênio não se alteraram ao longo dos experimentos. Conclusão: Nesse modelo experimental de choque séptico, a dependência do suprimento de oxigênio não foi associada a aumentos no quociente respiratório ou em seus substitutos. As explicações possíveis para esses achados são a ausência de metabolismo anaeróbico ou a baixa sensibilidade dessas variáveis na detecção dessa condição.

Clinical evaluation of peripheral tissue perfusion as a predictor of mortality in sepsis and septic shock in the intensive care unit: Systematic review and meta-analysis.

OBJECTIVE: To determine the diagnostic performance of the clinical evaluation of peripheral tissue perfusion in the prediction of mortality. DESIGN: Systematic review and meta-analysis. SETTING: Intensive care unit. PATIENTS AND PARTICIPANTS: Patients with sepsis and septic shock. INTERVENTIONS: Studies of patients with sepsis and/or septic shock that associated clinical monitoring of tissue perfusion with mortality were included. A systematic review was performed by searching the PubMed/MEDLINE, Cochrane Library, SCOPUS, and OVID databases. MAIN VARIABLES OF INTEREST: The risk of bias was assessed with the QUADAS-2 tool. Sensitivity and specificity were calculated to evaluate the predictive accuracy for mortality. Review Manager software version 5.4 was used to draw the forest plot graphs, and Stata version 15.1 was used to build the hierarchical summary receiver operating characteristic model. RESULTS: Thirteen studies were included, with a total of 1667 patients and 17 analyses. Two articles evaluated the temperature gradient, four evaluated the capillary refill time, and seven evaluated the mottling in the skin. In most studies, the outcome was mortality at 14 or 28 days. The pooled sensitivity of the included studies was 70%, specificity 75.9% (95% CI, 61.6%-86.2%), diagnostic odds ratio 7.41 (95% CI, 3.91-14.04), and positive and negative likelihood ratios 2.91 (95% CI, 1.80-4.72) and 0.39 (95% CI, 0.30-0.51), respectively. CONCLUSIONS: Clinical evaluation of tissue perfusion at the bedside is a useful tool, with moderate sensitivity and specificity, to identify patients with a higher risk of death among those with sepsis and septic shock. REGISTRATION: PROSPERO CRD42019134351.

Proceso de enfermería en paciente con choque séptico desde la perspectiva del déficit de autocuidado (caso clínico) / Nursing process in a patient with septic shock from the perspective of self-care deficit

El choque séptico es un estado de hipoperfusión tisular definido como subcategoría de la sepsis en la que las alteraciones circulatorias y del metabolismo celular pueden aumentar considerablemente la mortalidad. A nivel mundial, el choque séptico ocupa el segundo lugar como causa de muerte no coronaria en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), con una incidencia anual del 10%, y con una mortalidad hospitalaria de 18 a 35%. Objetivo: Describir el abordaje del Proceso de Atención de Enfermería en el paciente con choque séptico y desde la perspectiva del déficit de autocuidado. Metodología: El caso clínico se fundamentó en las etapas del Proceso de Atención de Enfermería (PAE), en la Teoría Enfermera del Déficit de Autocuidado (TEDA) de Dorothea Orem y en herramientas taxonómicas para el abordaje individualizado del plan de cuidados. Resultados: Paciente de 68 años en el servicio de Cuidados Intensivos Adultos, cursa la primera hora del posoperatorio por nefrectomía izquierda secundaria a absceso perirenal, que condiciona a choque séptico. Se abordó el PAE con apoyo del TEDA siendo prioritaria la etiqueta diagnóstica disminución del gasto cardiaco. Conclusiones: La aplicación de las teorías y modelos de enfermería proporcionan un marco de referencia para otorgar cuidados de calidad en los diferentes ámbitos de desempeño, incluyendo unidades de atención de cuidados intensivos. Resulta indispensable usar la metodología del PAE que permite dar evidencia de la profesionalización del cuidado, al usar un lenguaje técnico, con el apoyo de la Teoría de Orem y con las herramientas taxonómicas[AU]

Septic shock is a state of tissue hypoperfusion defined as a subcategory of sepsis in which circulatory and cellular metabolism alterations can considerably increase mortality. Worldwide, septic shock ranks second as a cause of non-coronary death in the Intensive Care Unit (ICU), with an annual incidence of 10%, and a hospital mortality of 18 to 35%. Objective: To describe the approach to the Nursing Care Process in patients with septic shock and from the perspective of self-care deficit. Methodology: The clinical case was based on the stages of the Nursing Care Process (PAE), on the Nursing Theory of Self-Care Deficit (TEDA) by Dorothea Orem and on taxonomic tools for the individualized approach to the care plan. Results: A 68-year-old patient, in the Adult Intensive Care service, undergoes the first postoperative hour due to left nephrectomy secondary to perirenal abscess, which conditions septic shock. The PAE was approached with the support of the TEDA, with a priority being the dignostic label reduction of cardiac output. Conclusions: The application of nursing theories and models provide a frame of reference to provide quality care in different areas of performance, including intensive care units. It is essential to use the PAE methodology that allows to give evidence of the professionalization of care, by using technical language, with the support of Orem's Theory and with taxonomic tools[AU]

O choque séptico é um estado de hipoperfusão tecidual definida como uma subcategoria da sepse em que alterações circulatórias e do metabolismo celular podem aumentar consideravelmente a mortalidade. Mundialmente, o choque séptico ocupa o segundo lugar como causa de morte não coronariana em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), com incidência anual de 10% e mortalidade hospitalar de 18 a 35%. Objetivo: Descrever a abordagem do Processo de Cuidado de Enfermagem ao paciente com choque séptico na perspectiva do déficit de autocuidado. Metodologia: O caso clínico baseou-se nas etapas do Processo de Cuidar em Enfermagem (PAE), na Teoria de Enfermagem do Déficit de Autocuidado (TEDA) de Dorothea Orem e em ferramentas taxonômicas para a abordagem individualizada do plano de cuidados. Resultados: Paciente de 68 anos, internada em Unidade de Terapia Intensiva Adulto, com primeira hora de pós-operatório por nefrectomia esquerda secundária a abscesso perirrenal, que acarreta choque séptico. O PAE foi abordado com o apoio do TEDA, tendo como prioridade o rótulo digno de redução do débito cardíaco. Conclusões: A aplicação de teorias e modelos de enfermagem fornecem um quadro de referência para fornecer cuidados de qualidade em diferentes áreas de atuação, incluindo unidades de terapia intensiva. É imprescindível utilizar a metodologia PAE que permita evidenciar a profissionalização do cuidado, por meio de linguagem técnica, com o apoio da Teoria de Orem e com ferramentas taxonómicas[AU]

Asociación entre índice de masa corporal y mortalidad en pacientes críticos con choque séptico / Association between body mass index and mortality in critical ill patients with septic shock

INTRODUCCIÓN. La paradoja de la obesidad propone que, en determinadas enfermedades, los enfermos con obesidad tienen menor mortalidad. OBJETIVO. Asociar el índice de masa corporal con la mortalidad a 30 días en adultos con choque séptico. MATERIALES Y MÉTODOS. Estudio observacional, analítico, retrospectivo, multicéntrico. Se analizaron 673 pacientes con choque séptico, ingresados en terapia intensiva de dos hospitales de la ciudad de la ciudad de Quito ­ Ecuador, durante enero 2017 - diciembre 2019. Criterios de inclusión: Mayores a 18 años, choque séptico, registro de peso, talla y condición vital al día 30. Criterios de exclusión: Orden de no reanimación, embarazadas, protocolo de donación de órganos, cuidados paliativos. Las variables se recolectaron a partir de las historias clínicas digitales y físicas de los centros participantes. Las estimaciones de riesgo calculadas se presentaron como OR (Odds Ratio) en el análisis bivariado y OR Adj (OR ajustado) para el análisis multivariado. Un valor de p <0.05 se consideró estadísticamente significativo. Todos los análisis estadísticos se realizaron usando el software estadístico R® (Versión 4.1.2). RESULTADOS. La edad promedio fue de 65 años, índice de masa corporal promedio 25,9 Kg/m2 (+4,9 Kg/m2). El 54,3% tuvo índice de masa corporal > 25 Kg/m2. La mortalidad general fue 49.2%. Sujetos con sobrepeso y obesidad tuvieron menor mortalidad, OR: 0,48 (IC 95%: 0.34, 0.68; p <0.0001) y OR 0.45 (IC 95 %: 0.28, 0.70; p =0.001) respectivamente, con similar tendencia en el análisis multivariado. Los sujetos con peso bajo tuvieron la mayor mortalidad (OR: 2.12. IC 95%: 0.91 - 5.54. p: 0.097). DISCUSIÓN. Los resultados obtenidos apoyan la teoría de paradoja de obesidad, sin embargo, no se realizó evaluación según los niveles de obesidad. CONCLUSIÓN. La mortalidad en choque séptico es menor en sujetos con sobrepeso y obesidad comparada con sujetos con peso normal o bajo peso.

The obesity paradox proposes that, in certain diseases, patients with obesity have lower mortality. OBJECTIVE. To associate body mass index with 30-day mortality in adults with septic shock. MATERIALS AND METHODS. Observational, analytical, retrospective, multicenter, retrospective study. We analyzed 673 patients with septic shock, admitted to intensive care in two hospitals in the city of Quito - Ecuador, during January 2017 - December 2019. Inclusion criteria: older than 18 years, septic shock, weight, height and vital condition at day 30. Exclusion criteria: Do not resuscitate order, pregnant women, organ donation protocol, palliative care. Variables were collected from the digital and physical medical records of the participating centers. Calculated risk estimates were presented as OR (Odds Ratio) in bivariate analysis and OR Adj (adjusted OR) for multivariate analysis. A p value <0.05 was considered statistically significant. All statistical analyses were performed using R® statistical software (Version 4.1.2). RESULTS. The mean age was 65 years, mean body mass index 25.9 kg/m2 (+4.9 kg/m2). Body mass index > 25 kg/m2 was 54.3%. Overall mortality was 49.2%. Overweight and obese subjects had lower mortality, OR: 0.48 (95% CI: 0.34, 0.68; p<0.0001) and OR 0.45 (95 % CI: 0.28, 0.70; p=0.001) respectively, with similar trend in multivariate analysis. Underweight subjects had the highest mortality (OR: 2.12. 95% CI: 0.91 - 5.54. p: 0.097). DISCUSSION. The results obtained support the obesity paradox theory, however, assessment according to obesity levels was not performed. CONCLUSIONS. Mortality in septic shock is lower in overweight and obese subjects compared to normal weight or underweight subjects.

Sepsis and septic shock: epidemiology, clinical parameters, and prognostic factors in a brazilian intensive care unit / Sepse e choque séptico: epidemiologia, parâmetros clínicos e fatores prognósticos em uma unidade de terapia intensiva brasileira / Sepsis y shock séptico: epidemiología, parámetros clínicos y factores pronósticos en una unidad de cuidados intensivos brasileña

Sepsis is an organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection and is associated with high morbidity and mortality. The identification of prognostic markers in this syndrome has been a strategy to increase treatment efficacy. The objectives of this study were: 1) to describe the epidemiological and microbiological profile of septic patients and 2) to investigate the association between laboratory/clinical parameters and mortality rate, identifying prognostic markers. Using a prospective observational protocol, epidemiological, clinical and laboratory data were collected from adult patients with sepsis or septic shock admitted to a Brazilian Intensive Care Unit. During the study period, 120 patients were diagnosed with sepsis and 71.67% (n = 86) were included in the protocol. The overall mortality was 69.76% and chronic diseases were identified in 79.07% of cases. The mortality rates for sepsis and septic shock were 51.06% and 92.31%, respectively. SOFA scores on the first, third, and seventh days of hospitalization gradually increased for patients who had clinical worsening. Hyperlactatemia and hyperglycemia were identified in 45.9% and 27% of patients, respectively, and were associated with mortality. INR values greater than 1.5 or thrombocytopenia were related to 92.9% and 88.6% mortality, respectively. In the study, gender, age, ICU stay, site of infection and microbiological agent were not associated with the risk of death. However, the presence of comorbidities, high SOFA scores, three or more organ dysfunctions, and sepsis severity correlated directly with mortality rate.

A sepse é uma disfunção orgânica causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção e está associada a alta morbidade e mortalidade. A identificação de marcadores prognósticos nessa síndrome tem sido uma estratégia para aumentar a eficácia do tratamento. Os objetivos deste estudo foram: 1) descrever o perfil epidemiológico e microbiológico de pacientes sépticos e 2) investigar a associação entre parâmetros laboratoriais/clínicos e a taxa de mortalidade, identificando marcadores prognósticos. Por meio de um protocolo observacional prospectivo foram coletados dados epidemiológicos, clínicos e laboratoriais de pacientes adultos com sepse ou choque séptico internados em uma Unidade de Terapia Intensiva brasileira. No período do estudo, 120 pacientes foram diagnosticados com sepse e 71,67% (n = 86) foram incluídos no protocolo. A mortalidade geral foi de 69,76% e doenças crônicas foram identificadas em 79,07% dos casos. As taxas de mortalidade por sepse e choque séptico foram de 51,06% e 92,31%, respectivamente. Os escores SOFA no primeiro, terceiro e sétimo dias de internação aumentaram gradativamente para os pacientes que apresentaram piora clínica. Hiperlactatemia e hiperglicemia foram identificadas em 45,9% e 27% dos pacientes, respectivamente, tendo sido associadas à mortalidade. Valores de INR maiores que 1,5 ou trombocitopenia foram relacionados a 92,9% e 88,6% de mortalidade, respectivamente. No estudo, sexo, idade, permanência na UTI, local da infecção e agente microbiológico não se associaram ao risco de óbito. No entanto, a presença de comorbidades, altos escores SOFA, três ou mais disfunções orgânicas e a gravidade da sepse correlacionaram-se diretamente com a taxa de mortalidade.

La sepsis es una disfunción orgánica causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección y se asocia a una elevada morbilidad y mortalidad. La identificación de marcadores pronósticos en este síndrome ha sido una estrategia para aumentar la eficacia del tratamiento. Los objetivos de este estudio fueron: 1) describir el perfil epidemiológico y microbiológico de los pacientes sépticos y 2) investigar la asociación entre los parámetros de laboratorio/clínicos y la tasa de mortalidad, identificando marcadores pronósticos. Mediante un protocolo observacional prospectivo, se recogieron datos epidemiológicos, clínicos y de laboratorio de pacientes adultos con sepsis o shock séptico ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos brasileña. Durante el período de estudio, 120 pacientes fueron diagnosticados de sepsis y el 71,67% (n = 86) fueron incluidos en el protocolo. La mortalidad global fue del 69,76% y se identificaron enfermedades crónicas en el 79,07% de los casos. Las tasas de mortalidad por sepsis y shock séptico fueron del 51,06% y el 92,31%, respectivamente. Las puntuaciones SOFA en el primer, tercer y séptimo día de hospitalización aumentaron gradualmente en los pacientes que presentaron empeoramiento clínico. La hiperlactatemia y la hiperglucemia se identificaron en el 45,9% y el 27% de los pacientes, respectivamente, y se asociaron a mortalidad. Los valores de INR superiores a 1,5 o la trombocitopenia se relacionaron con un 92,9% y un 88,6% de mortalidad, respectivamente. En el estudio, el sexo, la edad, la estancia en la UCI, el lugar de la infección y el agente microbiológico no se asociaron con el riesgo de muerte. Sin embargo, la presencia de comorbilidades, las puntuaciones SOFA elevadas, tres o más disfunciones orgánicas y la gravedad de la sepsis se correlacionaron directamente con la tasa de mortalidad.

Delta de CO2 como estrategia del manejo integral del paciente con choque séptico en la UCI / CO2 delta as a strategy for the comprehensive management of patients with septic shock in the ICU / Delta CO2 como estratégia para o tratamento integral do paciente com choque séptico na UTI

Resumen: Introducción: el choque séptico es un subconjunto de sepsis en el que las anomalías circulatorias, celulares y metabólicas subyacentes son lo suficientemente profundas para aumentar de manera sustancial la mortalidad. Estos pacientes pueden ser identificados en un contexto clínico de choque séptico con hipotensión persistente. La importancia de vigilar valores de delta de pCO2 (presión parcial de dióxido de carbono) de 6 mmHg sirve como herramienta complementaria para evaluar el flujo sanguíneo adecuado hacia la demanda metabólica global. Objetivo: demostrar que el delta de pCO2 es útil en el manejo integral del paciente con choque séptico en la unidad de cuidados intensivos para dirigir el tratamiento de acuerdo con este biomarcador, que se registró al ingreso y a las 24 horas, se relacionaron al pronóstico y a la mortalidad en choque séptico. Material y métodos: estudio descriptivo, ambispectivo, longitudinal y analítico. El universo se compuso de los pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General «La Villa¼ y del Hospital General «Dr. Rubén Leñero¼. Diseño de la maniobra: se tomaron gasometrías arterial y venosa de los pacientes que ingresaron a la UCI, se calculó el delta de pCO2 para ver si los valores de este biomarcador estaban por arriba o debajo de 6 mmHg, ya que un delta de pCO2 se relaciona con mortalidad; sin embargo, el delta de pCO2 se comparó contra el lactato para correlacionar niveles mayores de lactato de 2 mmol/L con la mortalidad. y finalmente observar cuál de los dos biomarcadores es más útil. Se utilizó estadística descriptica para los resultados. Conclusión: de acuerdo a los resultados encontrados en este estudio, se puede decir que el delta de pCO2 y el lactato predijeron el fallecimiento de 15%, lo cual tiene una significancia positiva débil (p = 0.245).

Abstract: Introduction: septic shock is a subset of sepsis in which underlying circulatory, cellular, and metabolic abnormalities are profound enough to substantially increase mortality. These patients can be identified in a clinical setting of septic shock with persistent hypotension. The importance of monitoring delta pCO2 values of 6 mmHg serves as a complementary tool to assess adequate blood flow towards global metabolic demand. Objective: to demonstrate that the pCO2 delta is useful in the comprehensive management of patients with septic shock in the Intensive Care Unit to direct the treatment according to this biomarker (pCO2 delta) that was recorded at admission and at 24 hours, were related to prognosis and mortality in septic shock. Material and methods: descriptive, ambispective, longitudinal and analytical study. The universe was made up of patients admitted to the ICU of the La Villa and Rubén Leñero General Hospitals. Maneuver design: arterial and venous blood gases were taken from the patients admitted to the ICU, the pCO2 delta was calculated to see if the values of this biomarker were above or below 6 mmHg, since a pCO2 delta is related to with mortality; however, delta pCO2 was compared against Lactate to correlate lactate levels greater than two with mortality and finally see which of the two biomarkers is more useful. Descriptive statistics were used for the results. Conclusion: according to the results found in this study, it can be said that delta pCO2 and lactate predicted the death of 15%, which has a weak positive significance (p = 0.245).

Resumo: Introdução: choque séptico é um subconjunto de sepse em que anormalidades circulatórias, celulares e metabólicas subjacentes são profundas o suficiente para aumentar substancialmente a mortalidade, esses pacientes podem ser identificados em um cenário clínico de choque séptico com hipotensão persistente. A importância do monitoramento de valores Delta de pCO2 de 6 mmHg serve como ferramenta complementar para avaliar o fluxo sanguíneo adequado à demanda metabólica global. Objetivo: demonstrar que o Delta pCO2 é útil no manejo integral de pacientes com choque séptico na Unidade de Terapia Intensiva para direcionar o tratamento de acordo com este biomarcador (Delta pCO2) que foi registrado na admissão e em 24 horas, relacionado ao prognóstico e mortalidade no choque séptico. Material e métodos: estudo descritivo, ambispectivo, longitudinal e analítico. O universo foi constituído pelos pacientes internados na UTI dos Hospitais Gerais La Villa e Rubén Leñero. Desenho da estratégia: foram coletadas gasometrias arteriais e venosas dos pacientes internados na UTI, o Delta pCO2 foi calculado para ver se os valores desse biomarcador estavam acima ou abaixo de 6 mmHg, pois um Delta pCO2 está relacionado com mortalidade; entretanto, Delta pCO2 foi comparado com Lactato para correlacionar níveis de lactato maiores que 2 com mortalidade e finalmente observar qual dos dois biomarcadores é mais útil. Foram usadas estatísticas descritivas para os resultados. Conclusão: de acordo com os resultados encontrados neste estudo, pode-se dizer que Delta pCO2 e Lactato predizem óbito em 15%, o que tem uma fraca significância positiva (p = 0.245).

Cytokine hemoadsorption with CytoSorb® in patients with sepsis: a systematic review and meta-analysis / Hemoadsorção de citocinas com CytoSorb® em pacientes com sepse: revisão sistemática e metanálise

ABSTRACT Objective: To analyze the effect of CytoSorb® on mortality, interleukin levels, vasopressor use and adverse events in patients with sepsis. Methods: We searched MEDLINE®, Embase and the Cochrane Library for randomized controlled trials and cohort studies that reported the use of CytoSorb® among septic patients. The primary outcome was mortality, and secondary outcomes included the use of vasopressors, levels of inflammatory markers, predicted versus observed mortality, length of stay in the intensive care unit, and adverse events. Results: We included 6 studies enrolling 413 patients, and assessment for risk of bias indicated variations in study quality from high to moderate. The overall mortality rate was 45%, and no significant effect on mortality was found at 28 - 30 days (RR 0.98 [0.12 - 8.25] for the randomized clinical trial and RR 0.74 [0.49 - 1.13] for cohort studies). We did not perform a metanalysis for other outcomes due to the small number of studies found or the lack of data. Conclusion: Our study found very low certainty evidence, due to imprecision, risk of bias, and heterogeneity, thereby showing no benefit of CytoSorb® use in terms of mortality at 28 - 30 days. We cannot recommend the use of CytoSorb® in septic or septic shock patients outside clinical trials. Further high-quality randomized trials with a common intervention arm are needed to evaluate the influence of CytoSorb® in this population. PROSPERO register: CRD42021262219

RESUMO Objetivo: Analisar o efeito de CytoSorb® na mortalidade, nos níveis de interleucina, no uso de vasopressores e nos eventos adversos em pacientes com sepse. Métodos: Pesquisamos o MEDLINE®, o Embase e a Biblioteca Cochrane em busca de ensaios clínicos randomizados e estudos de coorte que relatassem o uso de CytoSorb® em pacientes com sepse. O desfecho primário foi a mortalidade, e os desfechos secundários incluíram uso de vasopressores, níveis de marcadores inflamatórios, mortalidade prevista versus observada, tempo de internação na unidade de terapia intensiva e eventos adversos. Resultados: Incluímos 6 estudos com 413 pacientes, e a avaliação do risco de viés indicou variações na qualidade do estudo de alta a moderada. A taxa de mortalidade geral foi de 45%, e não foi encontrado efeito significativo na mortalidade entre 28 e 30 dias (risco relativo de 0,98 [0,12 - 8,25] para o ensaio clínico randomizado e de 0,74 [0,49 - 1,13] para estudos de coorte). Não realizamos metanálise para outros desfechos, devido ao pequeno número de estudos encontrados ou à carência de dados. Conclusão: Nosso estudo encontrou evidências de certeza muito baixa, devido à imprecisão, ao risco de viés e à heterogeneidade, demonstrando nenhum benefício no uso de CytoSorb® em termos de mortalidade em 28 a 30 dias. Não podemos recomendar o uso de CytoSorb® em pacientes com sepse ou choque séptico fora dos estudos clínicos. São necessários mais estudos randomizados de alta qualidade com um braço de intervenção comum para avaliar a influência de CytoSorb® nessa população. Registro PROSPERO: CRD42021262219

Simplified acute physiology score II and Mannheim peritonitis index are associated with in-hospital mortality in patients with abdominal sepsis admitted to ICU.

OBJECTIVE: The objective of this study was to assess the association and interaction of laboratory parameters, Simplified Acute Physiology Score II (SAPSII), Modified Shock Index (MSI), and Mannheim Peritonitis Index (MPI) with in-hospital mortality. MATERIAL AND METHODS: We conducted a single-center case-control study. Adult patients with abdominal sepsis were included from May 2015 to May 2020. Baseline characteristics, laboratory parameters, SAPSII, MSI, and MPI scores at admission were collected. A principal component (PC) analysis was applied to evaluate variable interactions. In-hospital mortality risk was determined through logistic regression models. RESULTS: One hundred and twenty-seven patients were identified, 60 of which were included for analyses. Non-survivors (48.4%) had a higher frequency of hypertension, lactate and MPI, and lower BE and alactic BE levels. Eight PCs were obtained, PC1 being a linear combination of pH, AG, cAG, alactic BE, bicarbonate, and BE. MPI (OR = 9.87, 95% CI: 3.07-36.61, p = 0.0002), SAPSII (OR = 1.07, 95% CI: 1.01-1.14, p = 0.01), and PC1 (OR = 2.13, 95% CI: 1.12-4.76, p = 0.04) were significantly associated with mortality in univariate analysis, while MPI (OR = 10.1, 95% CI: 3.03-40.06, p = 0.0003) and SAPSII (OR = 1.07, CI95%: 1.01-1.14, p = 0.02) remained significant after adjusting for age and sex. CONCLUSION: MPI and SAPSII were associated with mortality, although the interaction of laboratory parameters was not.

OBJETIVO: Evaluar la asociación e interacción de los parámetros de laboratorio, SAPSII, MSI y MPI con la mortalidad intrahospitalaria. MATERIALES Y MÉTODOS: Nosotros realizamos un estudio de casos y controles de pacientes adultos con sepsis abdominal desde mayo 2015 a mayo 2020. Recolectamos las características basales, parámetros de laboratorio, SAPSII, MSI y MPI al ingreso. Se aplicó un Análisis de Componentes Principales. El riesgo de mortalidad intrahospitalaria se determinó mediante modelos de regresión logística. RESULTADOS: Identificamos 127 pacientes, 60 de los cuales se incluyeron. Los no supervivientes (48,4%) tuvieron mayor frecuencia de HAS, lactato y MPI, y menores niveles de EB y EB aláctico. Se obtuvieron ocho Componentes Principales (PC), siendo PC1 una combinación lineal de pH, AG, cAG, EB aláctico, bicarbonato y EB. MPI (OR = 9.87, IC95%: 3.07-36.61, p = 0.0002), SAPSII (OR = 1.07, IC95%: 1.01-1.14, p = 0.01) y PC1 (OR = 2.13, IC95%: 1.12-4.76, p = 0.04) se asociaron significativamente con la mortalidad en el análisis univariado, mientras que MPI (OR = 10.1, IC95%: 3.03-40.06, p = 0.0003) y SAPSII (OR = 1.07, IC 95%: 1.01-1.14, p = 0.02) permanecieron significativos después del ajuste por edad y sexo. CONCLUSIONES: MPI y SAPSII se asociaron con mortalidad, aunque la interacción de los parámetros de laboratorio no lo hizo.

Síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19: a propósito de un caso clínico con fenotipo shock e íleo paralítico / Multisystem inflammatory syndrome associated with COVID-19: clinical case with shock phenotype and paralytic ileus / Síndrome inflamatória multissistêmica associada à COVID-19: relato de caso com fenótipo de choque e íleo paralítico

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) causada por la infección por SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) se ha extendido por todo el mundo desde diciembre de 2019. Luego de la primera ola de COVID-19, se reporta por primera vez en mayo de 2020 en el Reino Unido un estado hiperinflamatorio asociado temporalmente a la infección por SARS-CoV-2 en un grupo de niños ingresados a unidades de cuidado intensivo pediátrico. Este nuevo fenotipo, con características similares a la enfermedad de Kawasaki y al síndrome del shock tóxico, se ha denominado síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C). Es fundamental la sospecha y el reconocimiento tempranos de esta entidad, con el fin de ofrecer un tratamiento médico oportuno, para prevenir la muerte y el desarrollo de secuelas. Presentamos el caso de una preescolar de 5 años, en la que se realizó diagnóstico de MIS-C con un fenotipo shock e íleo paralítico.

The coronavirus disease 2019 (COVID-19) caused by the infection by SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) has spread worldwide since December 2019. After the first wave of COVID-19, a hyperinflammatory condition temporarily associated with SARS-CoV-2 infection appeared in a group of children admitted to pediatric intensive care units and reported for the first time in May 2020 in the United Kingdom. This new phenotype shared characteristics with the Kawasaki disease and toxic shock syndrome and has been called multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C). Early suspicion and recognition of this condition is key in order to offer timely medical treatment to prevent death and the development of sequelae. We present the case of a 5-year-old child, in which diagnosis of MIS-C with a shock phenotype and paralytic ileus.

A doença de coronavírus 2019 (COVID-19) causada pela infecção por SARS-CoV-2 (síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2) se espalhou pelo mundo desde dezembro de 2019. Após a primeira onda de COVID-19, houve relatos pela primeira vez em maio de 2020 no Reino Unido duma doença hiperinflamatória temporariamente associada à infecção por SARS-CoV-2 num grupo de crianças internadas em unidades de terapia intensiva pediátrica. Esse novo fenótipo com características semelhantes à doença de Kawasaki e a síndrome do choque tóxico foi chamado de síndrome inflamatória multissistêmica em crianças (MIS-C). A suspeita precoce e o reconhecimento dessa entidade são essenciais, a fim de oferecer tratamento médico oportuno, para prevenir a morte e o desenvolvimento de sequelas. Apresentamos o caso de uma menina pré-escolar de 5 anos que foi diagnosticada com MIS-C com fenótipo de choque e íleo paralítico.

Perfil de pacientes com sepse e choque séptico em um hospital de trauma: estudo transversal / Profile of patients with sepsis and septic shock in a trauma hospital: cross-sectional study / Perfil de pacientes con sepsis y shock séptico en un hospital de trauma: estudio transversal

Objetivo: Avaliar o perfil e o desfecho clínico de pacientes com sepse e choque séptico em um hospital de trauma de Belo Horizonte. Métodos: Trata-se de estudo transversal, retrospectivo e descritivo dos casos de sepse e choque séptico. Resultados: Constatou-se que 97 (73%) pacientes eram do sexo masculino, com idade entre 19 e 59 anos, 87 (65%) previamente hígidos. Principal motivo de internação foi queda da própria altura com 23 (17%) casos e 37 (28%) diagnósticos de trauma crânio encefálico. Oitenta e seis (65%) pacientes tiveram diagnóstico de sepse e 47 (35%) choque séptico, o principal foco de infecção foi pulmonar 83 (62%). Obtivemos 88 (66%) resultados de hemoculturas negativas e 45 (34%) positivas, 64 (48%) pacientes receberam antibiótico em até 60 minutos após o diagnóstico e o tempo de internação mais prevalente após o evento séptico foi de 7 dias, representado por 31 (46%) pacientes que já estavam internados em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Mortalidade de 37 (28%) e 96 (72%) sobreviventes da população estudada. Conclusão: O evento séptico é um problema de saúde pública e tem alta letalidade em pacientes traumatizados. (AU)

Objective: To evaluate the profile and clinical outcome of patients with sepsis and septic shock in a trauma hospital in Belo Horizonte. Methods: This is a cross-sectional, retrospective and descriptive study of cases of sepsis and septic shock. Results: It was found that 97 (73%) patients were male, aged 19 to 59 years, 87 (65%) were previously healthy. Main reason for hospitalization was a fall from one's own height with 23 (17%) cases and 37 (28%) diagnosis of traumatic brain injury. Eighty-six (65%) patients were diagnosed with sepsis and 47 (35%) septic shock, the main focus of infection was pulmonary 83 (62%). We got 88 (66%) negative blood culture results and 45 (34%) positive, 64 (48%) patients received antibiotics within 60 minutes after diagnosis and the most prevalent hospital stay after septic event was 7 days, represented by 31 (46%) patients who were already hospitalized in an Intensive Care Unit (ICU). Mortality of 37 (28%) and 96 (72%) survivors of the population studied. Conclusion: Septic event is a public health problem and has high lethality in traumatized patients. (AU)

Objetivo: Evaluar el perfil y el resultado clínico de los pacientes con sepsis y shock séptico en un hospital de trauma en Belo Horizonte. Métodos: Este es un estudio transversal, retrospectivo y descriptivo de casos de sepsis y shock séptico. Resultados: Se encontró que 97 (73%) pacientes eran hombres, de 19 a 59 años, 87 (65%) antes estaban sanos. La razón principal de la hospitalización fue una caída desde la propia altura con 23 (17%) casos y 37 (28%) diagnóstico de lesión cerebral traumática. Ochenta y seis (65%) pacientes fueron diagnosticados con sepsis y 47 (35%) shock séptico, el foco principal de infección fue pulmonar 83 (62%). Tenemos 88 (66%) resultados negativos del cultivo sanguíneo y 45 (34%) positivo, 64 (48%) los pacientes recibieron antibióticos dentro de los 60 minutos posteriores al diagnóstico y la estancia hospitalaria más frecuente después del evento séptico fue de 7 días, representados por 31 (46%) pacientes que ya estaban hospitalizados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Mortalidad de 37 (28%) y 96 (72%) sobrevivientes de la población estudiada. Conclusión: El evento séptico es un problema de salud pública y tiene alta letalidad en pacientes traumatizados. (AU)

Predição de choque séptico e hipovolêmico em pacientes de unidade de terapia intensiva com o uso de machine learning / Prediction of septic and hypovolemic shock in intensive care unit patients using machine learning

RESUMO Objetivo: Criar e validar um modelo de predição de choque séptico ou hipovolêmico a partir de variáveis de fácil obtenção coletadas na admissão de pacientes internados em uma unidade de terapia intensiva. Métodos: Estudo de modelagem preditiva com dados de coorte concorrente realizada em um hospital do interior do nordeste brasileiro. Foram incluídos pacientes com 18 anos ou mais sem uso de droga vasoativa no dia da admissão e que foram internados entre novembro de 2020 e julho de 2021. Foram testados os algoritmos de classificação do tipo Decision Tree, Random Forest, AdaBoost, Gradient Boosting e XGBoost para a construção do modelo. O método de validação utilizado foi o k-fold cross validation. As métricas de avaliação utilizadas foram recall, precisão e área sob a curva Receiver Operating Characteristic. Resultados: Foram utilizados 720 pacientes para criação e validação do modelo. Os modelos apresentaram alta capacidade preditiva com área sob a curva Receiver Operating Characteristic de 0,979; 0,999; 0,980; 0,998 e 1,00 para os algoritmos de Decision Tree, Random Forest, AdaBoost, Gradient Boosting e XGBoost, respectivamente. Conclusão: O modelo preditivo criado e validado apresentou elevada capacidade de predição do choque séptico e hipovolêmico desde o momento da admissão de pacientes na unidade de terapia intensiva.

ABSTRACT Objective: To create and validate a model for predicting septic or hypovolemic shock from easily obtainable variables collected from patients at admission to an intensive care unit. Methods: A predictive modeling study with concurrent cohort data was conducted in a hospital in the interior of northeastern Brazil. Patients aged 18 years or older who were not using vasoactive drugs on the day of admission and were hospitalized from November 2020 to July 2021 were included. The Decision Tree, Random Forest, AdaBoost, Gradient Boosting and XGBoost classification algorithms were tested for use in building the model. The validation method used was k-fold cross validation. The evaluation metrics used were recall, precision and area under the Receiver Operating Characteristic curve. Results: A total of 720 patients were used to create and validate the model. The models showed high predictive capacity with areas under the Receiver Operating Characteristic curve of 0.979; 0.999; 0.980; 0.998 and 1.00 for the Decision Tree, Random Forest, AdaBoost, Gradient Boosting and XGBoost algorithms, respectively. Conclusion: The predictive model created and validated showed a high ability to predict septic and hypovolemic shock from the time of admission of patients to the intensive care unit.

Características de la infección fúngica invasiva en los pacientes críticos de la altitud con shock séptico

Introducción: En UCI, 19% tienen hongos, 23% desarrollan shock séptico. Cándida albicans el más frecuente. Antimicótico más utilizado es fluconazol. Objetivos: En residentes de la altitud con shock séptico (SS) describiremos: Características, evolución y sensibilidad de la infección fúngica invasiva (IFI) y los contrastaremos con los publicados a nivel del mar. El estudio: Retrospectivo y transversal. Analizamos hemocultivos de adultos con SS y IFIs en una UCI a 3,250 metros de altitud, durante 7 años. Hallazgos: 123 muestras. Las IFIs aumentaron 3.6 para candida albicans. Mujeres con 74 años fue frecuente. BGN representaron 52.88%, BGP 37.9% y hongos 9.22%. Cándida albicans 79.67% con sensibilidad mayor al 90% para Voriconazol, Anfotericina B y Fluconazol. Conclusiones: IFIs con SS fueron causadas por cándida albicans, IFIs aumentaron, existe adecuada sensibilidad a los antimicóticos En la altitud existe mayor frecuencia del sexo femenino, mayor promedio de edad y una buena sensibilidad al fluconazol.

Introduction: In the ICU, 19% have fungi, 23% develop septic shock. Candida albicans the most frequent. The most commonly used antifungal is fluconazole. Objectives: In high altitude residents with septic shock (SS) we will describe: Characteristics, evolution and sensitivity of invasive fungal infection (IFI) and we will contrast them with those published at sea level. The study: Retrospective and transversal. We analyzed blood cultures of adults with SS and IFIs in an ICU at 3,250 meters of altitude, for 7 years. Findings: 123 samples. The IFIs increased 3.6 for candida albicans. Women with 74 years was frequent. BGN represented 52.88%, BGP 37.9% and fungi 9.22%. Candida albicans 79.67% with sensitivity greater than 90% for Voriconazole, Amphotericin B and Fluconazole. Conclusions: IFIs with SS were caused by candida albicans, IFIs increased, there is adequate sensitivity to antifungals. At high altitudes there is a higher frequency of females, higher average age, and good sensitivity to fluconazole.

Comparação da proporção entre pressão venosa central menos arterial de dióxido de carbono e conteúdo de oxigênio arterial menos venoso central e níveis de lactato como preditores de mortalidade em pacientes críticos: uma revisão sistemática e metanálise / Comparison of central venous minus arterial carbon dioxide pressure to arterial minus central venous oxygen content ratio and lactate levels as predictors of mortality in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis

RESUMO Objetivo: A proporção entre pressão venosa central menos arterial de dióxido de carbono e conteúdo de oxigênio arterial menos venoso central (Pcv-aCO2/Ca-cvO2) é frequentemente usada como substituta para a oxigenação tecidual. O objetivo deste estudo foi identificar e sintetizar a literatura e a qualidade das evidências que suportam a Pcv-aCO2/Ca-cvO2 como um preditor de mortalidade em comparação com o lactato em pacientes críticos. Métodos: Pesquisamos vários bancos de dados procurando estudos que tivessem medido a Pcv-aCO2/Ca-cvO2 em pacientes críticos. Pesquisadores independentes realizaram a triagem dos artigos e a extração de dados. Uma metanálise de efeitos aleatórios foi realizada. Diferenças médias padronizadas agrupadas foram usadas para comparar a capacidade prognóstica da Pcv-aCO2/Ca-cvO2 e do lactato. Resultados: Inicialmente, obtivemos 172 estudos; 17 foram incluídos para descrição qualitativa, e dez foram incluídos para síntese quantitativa. A média de Pcv-aCO2/Ca-cvO2 foi maior nos não sobreviventes do que nos sobreviventes (diferença média padronizada agrupada de 0,75; IC95% 0,34 - 1,17; I2 = 83%), assim como os níveis de lactato (diferença média padronizada agrupada = 0,94; IC95% 0,34 - 1,54; I2 = 92%). Ambos os testes foram preditores estatisticamente significativos de mortalidade, embora com sobreposição de IC95% entre eles. Conclusão: Evidências de qualidade moderada mostraram pouca ou nenhuma diferença na capacidade da Pcv-aCO2/Ca-cvO2, em comparação com o lactato, em predizer mortalidade. No entanto, nossas conclusões são limitadas pela considerável heterogeneidade entre os estudos. Registro no PROSPERO:CRD42019130387

ABSTRACT Objective: The central venousarterial carbon dioxide pressure to arterial-central venous oxygen content ratio (Pcv-aCO2/Ca-cvO2) is frequently used as a surrogate for tissue oxygenation. We aimed to identify and synthesize literature and quality of evidence supporting Pcv-aCO2/Ca-cvO2 as a predictor of mortality in critically ill patients compared with lactate. Methods: We searched several databases for studies measuring Pcv-aCO2/Ca-cvO2 in critically ill patients. Independent investigators performed the article screening and data extraction. A random-effects metaanalysis was performed. Pooled standardized mean differences (SMD) were used to compare the prognostic ability of Pcv-aCO2/Ca-cvO2 and lactate. Results: We initially retrieved 172 studies; 17 were included for qualitative description, and 10 were included for quantitative synthesis. The mean Pcv-aCO2/Ca-cvO2 was higher in nonsurvivors than in survivors (pooled SMD = 0.75; 95%CI 0.34 - 1.17; I2 = 83%), as was the case with lactate levels (pooled SMD = 0.94; 95%CI 0.34 - 1.54; I2 = 92%). Both tests were statistically significant predictors of mortality, albeit with overlapping 95%CIs between them. Conclusion: Moderate-quality evidence showed little or no difference in the ability of Pcv-aCO2/Ca-cvO2, compared with lactate, to predict mortality. Nevertheless, our conclusions are limited by the considerable heterogeneity among the studies. PROSPERO registration:CRD42019130387

Ressuscitação direcionada ao tempo de enchimento capilar baseada em fenótipo hemodinâmico no choque séptico precoce: protocolo de estudo do ensaio clínico randomizado ANDROMEDA-SHOCK-2 / Hemodynamic phenotype-based, capillary refill time-targeted resuscitation in early septic shock: The ANDROMEDA-SHOCK-2 Randomized Clinical Trial study protocol

RESUMO Introdução: A reversão precoce da hipoperfusão tecidual induzida é essencial para a sobrevida no choque séptico. No entanto, falta consenso sobre a melhor estratégia de ressuscitação inicial, uma vez que intervenções destinadas a toda a população com choque séptico podem produzir administração desnecessária de líquidos. Este artigo relata a justificativa, o delineamento e o plano de análise do estudo ANDROMEDA-2, que visa determinar se uma estratégia guiada por perfusão periférica, que consiste na ressuscitação guiada pelo tempo de enchimento capilar com base em fenótipos clínicos e hemodinâmicos, está associada a uma diminuição no desfecho composto de mortalidade, tempo até a interrupção ao suporte de órgãos e tempo de internação em comparação com o atendimento padrão em pacientes com choque séptico precoce (< 4 horas do diagnóstico). Metódos: O estudo ANDROMEDA-2 é um ensaio clínico randomizado controlado multinacional e multicêntrico. No grupo de intervenção, o tempo de enchimento capilar será medido a cada hora, durante 6 horas. Se estiver anormal, os pacientes serão alocados em um algoritmo, começando com a avaliação da pressão de pulso. Pacientes com pressão de pulso inferior a 40mmHg serão testados quanto à capacidade de resposta a líquidos e receberão líquidos de acordo. Em pacientes com pressão de pulso > 40mmHg, norepinefrina será titulada para manter a pressão arterial diastólica > 50mmHg. Os pacientes que não normalizarem o tempo de enchimento capilar após as etapas anteriores serão submetidos à ecocardiografia de cuidados intensivos para avaliação da disfunção cardíaca e posterior manejo. Por fim, serão realizados testes com vasopressores e inodilatadores para otimizar ainda mais a perfusão. Um tamanho de amostra de 1.500 pacientes fornecerá 88% de poder para demonstrar a superioridade da estratégia direcionada ao tempo de enchimento capilar. Conclusão: Se for demonstrado que o direcionamento ao tempo de enchimento capilar é uma estratégia melhor, os processos de atendimento na ressuscitação do choque séptico podem ser otimizados com ferramentas usadas à beira do leito.

ABSTRACT Background: Early reversion of sepsis-induced tissue hypoperfusion is essential for survival in septic shock. However, consensus regarding the best initial resuscitation strategy is lacking given that interventions designed for the entire population with septic shock might produce unnecessary fluid administration. This article reports the rationale, study design and analysis plan of the ANDROMEDA-2 study, which aims to determine whether a peripheral perfusion-guided strategy consisting of capillary refill time-targeted resuscitation based on clinical and hemodynamic phenotypes is associated with a decrease in a composite outcome of mortality, time to organ support cessation, and hospital length of stay compared to standard care in patients with early (< 4 hours of diagnosis) septic shock. Methods: The ANDROMEDA-2 study is a multicenter, multinational randomized controlled trial. In the intervention group, capillary refill time will be measured hourly for 6 hours. If abnormal, patients will enter an algorithm starting with pulse pressure assessment. Patients with pulse pressure less than 40mmHg will be tested for fluid responsiveness and receive fluids accordingly. In patients with pulse pressure > 40mmHg, norepinephrine will be titrated to maintain diastolic arterial pressure > 50mmHg. Patients who fail to normalize capillary refill time after the previous steps will be subjected to critical care echocardiography for cardiac dysfunction evaluation and subsequent management. Finally, vasopressor and inodilator tests will be performed to further optimize perfusion. A sample size of 1,500 patients will provide 88% power to demonstrate superiority of the capillary refill time-targeted strategy. Conclusions: If hemodynamic phenotype-based, capillary refill time-targeted resuscitation demonstrates to be a superior strategy, care processes in septic shock resuscitation can be optimized with bedside tools.

Vasopressin as rescue therapy in pediatric catecholamine-refractory shock / Vasopressina como terapia de resgate em choque refratário à catecolamina em crianças

Introduction: There is scarce evidence on the efficacy of vasopressin as a vasopressor agent in pediatric catecholamine-refractory shock. The aim of this study is to describe hemodynamic changes during the first hours of administration vasopressin as rescue therapy in patients with catecholamine-refractory shock. Methods: This is a retrospective study including children from 1 month to 18 years admitted to the PICU who received vasopressin as rescue therapy for catecholamine-refractory shock (noradrenalin ≥1µg/ kg/min and variable doses of other inotropic / vasopressor agents). For analysis purposes, blood pressure means and modified vasoactive scores were calculated at two time periods: 2 hours prior to vasopressin therapy (T-2) and within the first 10 hours of vasopressin therapy (T10). Results: Using the paired Students' t test, mean blood pressure and vasoactive-inotropic scores modified by Wernovsky in the 2 hours before the use of vasopressin (T-2) were compared with the means of the first 10 hours of vasopressin administration (T10). The sample consisted of 16 patients. Median initial dose of vasopressin was 0.0005U/kg/min (interquartile range 0.00024-0.00168). Mean blood pressure and diastolic blood pressure increased with the use of vasopressin (p=0.0267 and p=0.0194, respectively). There was no reduction in vasoactive-inotropic score or increased diuresis. Conclusion: The administration of vasopressin increased blood pressure in this sample but did not promote a reduction in catecholamine scores nor increased diuresis.

Introdução: Há escassez de evidências sobre a eficácia da vasopressina como agente vasopressor no choque refratário à catecolamina em crianças. O objetivo foi descrever as alterações hemodinâmicas que ocorrem nas primeiras horas de administração da vasopressina, como terapia de resgate em pacientes com choque refratário à catecolamina. Métodos: Estudo retrospectivo. Foram incluídas crianças de 1 mês a 18 anos internadas na UTIP que receberam vasopressina como terapia de resgate para choque refratário à catecolamina (noradrenalina ≥1µg/kg/min e doses variáveis de outros inotrópicos /vasopressores). Para fins de análise, as medidas da pressão arterial e os escores vasoativos modificados foram calculados em dois períodos: nas 2 horas anteriores ao início da terapia com vasopressina (T-2) e nas primeiras 10 horas da terapia com vasopressina (T10). Resultados: Utilizando o teste t de Student pareado, a pressão arterial média e o escore vasoativo-inotrópico modificado por Wernovsky nas 2 horas anteriores ao uso de vasopressina (T-2) foram comparados com as médias dessas variáveis durante as primeiras 10 horas de administração de vasopressina (T10). A amostra foi composta por 16 pacientes. A dose mediana inicial de vasopressina foi de 0,0005U/kg/min (intervalo interquartil 0,00024-0,00168). A pressão arterial média e a pressão arterial diastólica aumentaram com o uso de vasopressina (p=0,0267 e p=0,0194, respectivamente). Não houve redução no escore vasoativo-inotrópico ou aumento na diurese. Conclusão: A administração de vasopressina aumentou a pressão arterial nesta amostra, mas não teve efeitos na redução dos escores de catecolaminas ou no aumento da diurese.

Comportamiento de la sepsis en el Hospital Pediátrico Provincial Docente Eduardo Agramonte Piña

Introducción: En la actualidad la sepsis es considerada una de las principales causas de disfunción orgánica múltiple y del incremento en la mortalidad de los pacientes que son diagnosticados en los servicios de urgencias. El impacto es negativo en la salud de la población y los gastos generados en el sistema de salud se calculan en varios miles de millones de dólares. Objetivo: Determinar el comportamiento de la sepsis en el Hospital Pediátrico Provincial Docente Eduardo Agramonte Piña. Métodos: Se realizó un estudio observacional descriptivo, retrospectivo de corte transversal para determinar el comportamiento de la sepsis en el Hospital Pediátrico Provincial Docente Eduardo Agramonte Piña desde el 1ro de enero del año 2016 al 31 de diciembre de 2020. El universo de estudio estuvo constituido por todos los niños ingresados 1 180 con ese diagnóstico en dicho hospital que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. Resultados: Se observó una tendencia descendente de los casos de sepsis desde el año 2016 hasta el año 2020. Con predominio del grupo de edad de 1-4 años y sexo masculino. El diagnóstico principal que motivó la sepsis fue la infección respiratoria aguda seguida de la neumonía. El 90,1 % de los pacientes egresaron vivos. Conclusiones: Reconociendo que la sepsis es una prioridad, se hace necesario su ingreso precoz en las unidades de terapia intensiva, para lograr un manejo integral de estos pacientes y de esta forma reducir la mortalidad por esta causa.

Introduction: Currently, sepsis is considered one of the main causes of multiple organ dysfunction and the increase in mortality of patients diagnosed in emergency services. The impact is negative on the health of the population, and the expenses generated in the health system are estimated at several billion dollars. Objective: To determine the behavior of sepsis in the Eduardo Agramonte Piña Provincial Pediatric Hospital. Methods: A cross-sectional, retrospective descriptive, observational study was carried out to determine the behavior of sepsis at the Eduardo Agramonte Piña Provincial Pediatric Hospital from January 1st, 2016 to December 31st, 2020. The universe of the study consisted of all the children admitted (1 180) with this diagnosis to the hospital who met the inclusion and exclusion criteria. Results: A downward trend in sepsis cases was observed from 2016 to 2020. With a predominance of the age group of 1-4 years and male sex. The main diagnosis was acute respiratory infections followed by pneumonia. Most of the patients(90.1 %) were discharged alive. Conclusions: Recognizing that sepsis is a priority, early admission to intensive care units is necessary to achieve comprehensive management of these patients and thus reduce mortality from this cause.

Efetividade da infusão estendida de Piperacilina-tazobactana - Meropenem no tratamento de pacientes sépticos adultos queimados através da modelagem farmacocinética farmacodinâmica, PK/P / Meropenem and piperacillin/tazobactam by extended infusion and PK/PD approach for drug effectiveness

Introdução: Meropenem (MER) e Piperacilina/Tazobactana (PTZ) são agentes antimicrobianos largamente prescritos para pacientes grandes queimados internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) com infecções nosocomiais causadas por Gram-negativos sensíveis CIM 2 mg/L, Enterobacteriaceae, EB e Non-enterobacteriaceae, NEB. A síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) que ocorre durante o choque séptico no grande queimado pode causar alteração na farmacocinética do paciente em terapia intensiva, de modo que a dose recomendada pode não atingir o alvo desejado contra Gram-negativos de sensibilidade intermediária CIM >2 mg/L. Objetivo: Investigar a efetividade dos beta-lactâmicos piperacilina e meropenem na infusão estendida comparada à infusão intermitente recomendada, para os pacientes sépticos grandes queimados através da abordagem farmacocinética-farmacodinâmica (PK/PD). Ética, casuística e procedimentos: Autor e co-autores declararam não haver conflito de interesse. O protocolo foi aprovado, registro CAAE 07525118.3.0000.0068. No presente protocolo de estudo investigaram-se 36 pacientes sépticos grandes queimados, ambos os gêneros (12F/24M) em terapia intensiva do choque séptico com piperacilina-tazobactana 4,5g q6h ou meropenem 1g q8h. Os pacientes incluídos foram estratificados em dois grupos com base na administração através da infusão intermitente, 0,5 h (G1) ou da infusão estendida, 3 h (G2), ambos com 16 pacientes cada. Duas amostras sanguíneas (1,5mL/cada) foram coletadas no estado de equilíbrio (Steady State), 3ª e 5ª hora do início da infusão. Os níveis séricos de PTZ e MER foram mensurados através de cromatografia líquida, e a farmacocinética (PK) dos dois grupos de pacientes foi comparada aos dados reportados em voluntários sadios. A abordagem PK/PD foi aplicada para avaliação da cobertura do antimicrobiano a partir da estimativa do índice de predição de efetividade (% fΔT>CIM) e da probabilidade de alcançar o alvo terapêutico (PTA) com base no alvo PK/PD recomendado, 100%fΔT>CIM. Resultados e discussão: As características de admissão dos pacientes G1/G2 foram expressas através de mediana e interquartil: Clcr 115 (90-148) / 127 (90-170) ml/min; 30 (24-31) / 27 (24- 33,5) anos, 70 (61-75) / 71 (65-75) kg, 30 (20-42) / 33,9 (18-38,4)% área total de superfície queimada, SAPS3 53 (45-57) / 48 (37,8-59,5). Na admissão dos pacientes na UTI registrou-se G1/G2: trauma térmico (17/16), trauma elétrico (1/2), lesão inalatória (11/11), ventilação mecânica (16/9) e vasopressores foram necessários em 15/8 pacientes, G1/G2. Ocorreram diferentes alterações na farmacocinética dos dois beta-lactâmicos após a infusão estendida versus a infusão intermitente quando comparadas com dados relatados em voluntários sadios. Evidenciou-se prolongamento da meia vida decorrente do aumento do volume de distribuição. Estes resultados impactaram diferentemente a cobertura. O monitoramento de biomarcadores inflamatórios expressos em medianas (G1/G2) evidenciou aumento do PCR: 232/183mg/L e leucocitose (leucócitos 11/14 mil cel/mm3, neutrófilos 9/10 mil cel/mm3) na fase precoce do choque séptico. Relativamente à microbiologia dos isolados, a erradicação dos patógenos ocorreu para todos os pacientes após a infusão estendida contra Gram-negativos sensíveis (CIM: 2 mg/L), e de sensibilidade intermediária (CIM 4mg/L) como a K. pneumoniae e P. aeruginosa, enquanto a infusão intermitente garantiu erradicação de patógenos apenas até CIM 2 mg/L. Conclusão: Evidenciou-se a superioridade da infusão estendida frente à infusão intermitente na cobertura dos dois antimicrobianos, no alvo terapêutico considerado 100%fΔT>CIM. Registraram-se alterações na farmacocinética destes agentes nos pacientes frente aos dados reportados para voluntários sadios. Diferença significativa entre grupos (G1/G2) foi encontrada com relação meia vida biológica, e ao volume de distribuição tanto pata a piperacilina quanto para o meropenem

Background: Meropenem (MER) and Piperacillin/Tazobactam (PTZ), antimicrobial betalactam agents are widely prescribed to burn patients from the Intensive Care Unit (ICU) with nosocomial infections caused by Gram-negative strains. Change in the pharmacokinetics of critically ill patient occurs during the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) at the course of septic shock. Then, the recommended dose administered by intermittent infusion, 0.5 hr cannot reach the target against gram-negative strains MIC > 2 mg/L. Subject: To investigate drug effectiveness of the beta-lactams piperacilin and meropenem in extended infusion compared to the recommended intermittent infusion in critically ill septic burn patients using pharmacokinetic-pharmacodynamic (PK/PD) approach. Ethics, Casuistry and Methods: All authors declared there is no conflict of interests. Ethical approval CAAE, register 07525118.3.0000.0068. It was investigated in the study protocol 36 septic burn patients of both genders (12M / 24F), undergoing antimicrobial therapy with PTZ 4.5 g q6h or MER 1g q8h. Based on the chosen antimicrobial therapy and drug infusion prescribed by the physician, patients were stratified in groups with intermittent 0.5h infusion (G1) or with the extended 3h infusion (G2), both groups with 16 patients each. Two blood samples were collected at the steady state (1.5mL / each), at the 3rd and 5th hrs of starting the infusion. Serum levels were measured by liquid chromatography. Pharmacokinetics (PK) of MER or PTZ was compared to data reported in healthy volunteers for both groups of patients. PK/PD approach was applied to estimate the drug effectiveness index (fΔT> MIC) and to assess the probability of target attained (PTA) based on the recommended PK/PD target, 100% fΔT> MIC. Results and discussion: Characteristics of patients admission G1/G2 were: Clcr 115(90- 148)/127(90-170) ml/min; 30(24-31)/27(24-34) yrs, 70(61-75)/71(65-75) kg, 30(20- 42)/33.9(18-38.4)% total burn surface area, SAPS3 53(45-57)/48(37.8-59.5), medians (interquartile): thermal trauma occurred (17/16), electric trauma (1/2), inhalation injury (11/11), mechanical ventilation (9/16) and vasopressors required in 15/8 patients. It was demonstrated that different PK changes occurred for both beta-lactam agents after the extended or intermittent infusion by comparison with data reported in healthy volunteers. PK changes were related to the prolongation of biological half-life and increases on volume of distribution with impact on pharmacodynamics. On the other hand, meropenem total body clearance reduced by 50% at the earlier period of septic shock could be explained by the reduction of MER-transporters expression in the tubular renal secretion, once only patients with renal function preserved were included in the study protocol. Inflammatory biomarkers increased at the earlier period of septic shock: C-rp 232/183mg/L; leukocytes 11/14*103cel/mm3, neutrophils 9/10*103cel/mm3, medians, G1/G2. Clinical and microbiological cure was obtained for all patients of G1 against MIC < 2mg/L after intermittent 0.5 h infusion; while PK/PD target was attained for G2 patients undergoing antimicrobial therapy with MER or PTZ by extended infusion against gram negative strains K. pneumoniae, P. aeruginosa up to MIC 4mg L. Conclusion: Superiority of the extended infusion over intermitent infusion was obtained for the two antimicrobials was evidenced, in the therapeutic target considered 100%fΔT>CIM. Changes in the pharmacokinetics of these agents were recorded in patients compared to data reported for healthy volunteers. A significant difference between groups (G1/G2) was found in relation to biological half-life and volume of distribution for both piperacillin and meropenem